Hände mit Organ Leber in der Hand in rosa

O foco: o que você precisa saber sobre a doença silenciosa

Ramona Horndasch Aug 14 20240 uwagi

A hepatite descreve uma doença inflamatória do fígado que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Anualmente Em 28 de julho, o Dia Mundial de Hotatiti se comprometeu a aumentar a conscientização sobre essa doença muitas vezes silenciosa, mas potencialmente ameaçadora da vida. Este dia de ação foi lançado pela Organização Mundial da Saúde 2010 (OMS). A data lembra o aniversário do Dr. Baruch Blumberg, que descobriu o vírus da hepatite B e recebeu o Prêmio Nobel. Este dia tem como objetivo destacar a importância da detecção precoce, prevenção e tratamento da hepatite e agrupar o esforço para reduzir o número de mortes relacionadas à hepatite em todo o mundo.

O que é hepatite?

A hepatite denota a inflamação do fígado, que pode ser desencadeada por várias causas. No entanto, a doença é mais comum a infecções por vírus, com os cinco principais tipos de vírus da hepatite A, B, C, D e E são os mais importantes. Esses vírus diferem em seus caminhos de transmissão, sua distribuição e seus efeitos na saúde.

O globo é mantido em suas mãos por duas pessoas

Quantas pessoas têm hepatite doente?

Hepatite na Alemanha

Na Alemanha, as taxas de prevalência para a hepatite B e C são relativamente baixas em comparação com outras partes do mundo, mas ainda significativas. A prevalência de hepatite B é de 0,3-0,7 % da população. Isso corresponde a uma população de cerca de 83 milhões de pessoas que cerca de 250.000 a 580.000 pessoas na Alemanha são infectadas cronicamente com a hepatite B. Cerca de 0,2-0,3 %são afetados pela hepatite C. Isso corresponde a cerca de 160.000 a 250.000 pessoas na Alemanha que estão infectadas com a hepatite C. As formas de hepatite A e E são menos comuns na Alemanha e geralmente ocorrem na forma de surtos, que geralmente são devido à maior prevalência ao viajar para os países. Os números exatos flutuam dependendo do ano e surto.

Hepatite em países europeus e não europeus

Na Europa, as taxas de prevalência variam muito entre os países. Países como Itália, Romênia e Bulgária têm taxas de prevalência mais altas para a hepatite B e C em comparação com a Alemanha. No sul da Europa, as taxas geralmente são mais altas, devido a fatores como diferentes infra -estruturas de saúde, taxas de vacinação e educação em saúde. Visto globalmente, as taxas de prevalência na África e na Ásia são significativamente maiores. Em alguns países africanos, a prevalência da hepatite B é superior a 8 %, enquanto a prevalência da hepatite C pode ser superior a 3 % no sudeste da Ásia. Essas altas taxas geralmente se devem a uma combinação de acesso limitado a serviços de saúde, taxas de vacinação mais baixas e taxas de transmissão mais altas devido a práticas médicas incertas.

Que tarefas o fígado tem?

Metabolismo e Reserva de Energia

função	Descrição
Metabolismo da glicose	O fígado regula os níveis de açúcar no sangue armazenando glicose (na forma de glicogênio) e liberando -o, se necessário.
Metabolismo lipídico	O fígado produz colesterol e triglicerídeos necessários para a estrutura das membranas celulares e geração de energia. Também desempenha um papel no processamento de gorduras a partir de alimentos.
Metabolismo de proteínas	No fígado, proteínas como albumina e fatores de coagulação são sintetizadas, que são importantes para manter o volume sanguíneo e a coagulação do sangue.

Desintoxicação e excreção

função	Descrição
Redução de toxinas	O fígado filtra substâncias nocivas do sangue, incluindo álcool, medicamentos e toxinas ambientais. Estes são convertidos em substâncias menos nocivos ou excretados através da bile.
Redução de amônia	O fígado converte a amônia, um produto de degradação do metabolismo da proteína, em uréia, que é excretada pelos rins.

Produção de bile

função	Descrição
Secreção biliar	O fígado produz bile, que é armazenado na vesícula biliar e liberado no intestino delgado, se necessário. Galle é importante para a emulsificação e digestão de gorduras.

Função de memória

função	Descrição
Armazenamento de vitaminas e minerais	O fígado armazena vitaminas solúveis em gordura (A, D, E e K), bem como a vitamina B12 solúvel em água e minerais importantes, como ferro e cobre.

Síntese de proteínas sanguíneas

função	Descrição
Produção de albumina	A albumina é a proteína mais comum no plasma sanguíneo e importante para o transporte de hormônios, vitaminas e medicamentos, bem como para manter a pressão coloidossmótica que mantém a água na corrente sanguínea.
Fatores de coagulação	O fígado produz várias proteínas que são cruciais para a coagulação sanguínea, incluindo fibrinogênio e proshrombina.

Função imunológica

função	Descrição
Defesa contra patógenos	O fígado contém muitas células imunes, especialmente células de cobre que removem e desmontam bactérias e substâncias estranhas do sangue.

Regulação do equilíbrio hormonal

função	Descrição
Metabolismo hormonal	O fígado está envolvido na regulação dos hormônios, quebrando e inativando hormônios em excesso. Isso inclui hormônios sexuais, hormônios da tireóide e corticosteróides.

Causas de hepatite

A hepatite pode ser causada por vários fatores que levam à inflamação do fígado. As causas mais comuns são:

Organização especialmente criada para as causas da hepatite

Infecções virais: A principal causa de hepatite em todo o mundo são infecções virais. Os vírus da hepatite A, B, C, D e E são as principais causas, nas quais cada vírus tem diferentes caminhos de transmissão, prevalência e efeitos à saúde.

Toxina: Certas substâncias como álcool, certos medicamentos e produtos químicos industriais podem danificar o fígado e causar hepatite tóxica.

Doenças autoimunes: Com hepatite autoimune, o sistema imunológico ataca incorretamente as células do fígado, o que pode levar à inflamação crônica.

Doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD): Essa forma de hepatite geralmente ocorre em pessoas com sobrepeso, diabetes ou síndrome metabólica e leva a um acúmulo de gordura no fígado que causa inflamação.

Distúrbios genéticos: Algumas doenças genéticas, como hemocromatose ou doença de Wilson, podem levar ao armazenamento excessivo de ferro ou cobre no fígado, o que pode levar à inflamação e danos no fígado.

Mulher segura o escudo, o órgão do fígado é retratado sobre isso

Que sintomas fazem com hepatite?

sintoma	Descrição	Ocorrência típica (após a infecção)
Fadiga e exaustão	Fadiga e fraqueza incomuns devido à função hepática prejudicada.	1-2 semanas
Perda de apetite e náusea	Perda de apetite, náusea e possivelmente vômito.	1-2 semanas
Febre	Febre fácil, especialmente em formas agudas, como a hepatite A e E.	2-3 semanas
Urina escura	Coração escura da urina, um sinal de aumento dos valores de bilirrubina no sangue.	3-4 semanas
Cadeira brilhante	Cadeira extraordinariamente brilhante causada por excreção perturbada da bilirrubina.	3-4 semanas
Cerca jovem (Ikterus)	Coloração amarela da pele e olhos devido ao aumento dos níveis de bilirrubina no sangue.	4-6 semanas
Dor abdominal	Dor ou sensibilidade à pressão no quadrante superior direito do abdômen.	2-3 semanas
Dor nas articulações e dor muscular	Dor articular e muscular não específicas, especialmente com hepatite B.	2-4 semanas
Coceira (prurido)	Com coceira devido ao acúmulo de ácidos biliares no sangue, especialmente na hepatite crônica.	Mais de 6 semanas (geralmente em estágios posteriores)

Quais grupos de pessoas estão particularmente em risco?

A hepatite, especialmente as formas B, C, D e E, pode ser favorecida por vários fatores de risco que aumentam o risco de infecção. Conhecer esses fatores de risco é crucial para tomar medidas preventivas e conter a propagação da doença. Os fatores de risco mais importantes para os diferentes tipos de hepatite estão listados abaixo:

Hepatite A e E

Viajar para áreas de alto risco: Pessoas que viajam para países com baixos padrões de higiene e alta prevalência de hepatite A e E têm um risco aumentado. Em particular, comer água contaminada, vegetais não cozidos e carne crua ou inadequada podem aumentar o risco de infecção.
Contato com água contaminada e comida: A transmissão ocorre e oralmente, portanto, fontes de água impuras e higiene alimentar ruim são fatores de risco significativos.
Pessoas em instalações comunitárias: As pessoas que vivem em instalações comunitárias densamente povoadas, como jardins de infância, escolas ou prisões, são expostos a um risco maior, porque os padrões de higiene geralmente são mais difíceis de manter.

Hepatite B.

Contato sexual desprotegido: A hepatite B pode ser transmitida por sangue, esperma e outros fluidos corporais, e é por isso que a relação sexual desprotegida com vários parceiros é um fator de risco significativo.
Consumo de drogas (intravenoso): O uso comum de agulhas e injeções aumenta significativamente o risco de transmissão da hepatite B.
Transmissão mãe-filho: Mulheres grávidas infectadas com hepatite B podem transferir o vírus para o filho durante o nascimento.
Equipe médica: Os funcionários do sistema de saúde têm um maior risco de entrar em contato com as agulhas, lesões na base ou contato com sangue infectado com a hepatite B.
Transfusões de sangue e transplantes de órgãos: Embora o sangue seja cuidadosamente testado em muitos países, há um baixo risco residual, especialmente em países com regulamentos menos rigorosos.

Hepatite c

Consumo de drogas (intravenoso): O uso comum de agulhas e seringas é a principal transmissão da hepatite C.
Transfusões de sangue antes de 1992: Em muitos países, incluindo a Alemanha, os produtos sanguíneos foram testados apenas sistematicamente na hepatite C a partir dos anos 90. As pessoas que receberam transfusões de sangue antes desse período têm um risco maior.
Tatuagens e piercings: Se estes são realizados em condições insalubres, há um risco aumentado de infecção.
Equipe médica: Assim como na hepatite B, os funcionários do sistema de saúde têm um risco aumentado devido a lesões por agulha e contato com o sangue infectado.

Hepatite D.

Presença de uma infecção por hepatite-b: Como a hepatite D só pode se replicar na presença do vírus da hepatite B, todos os fatores de risco que se aplicam à hepatite B também são relevantes para a hepatite D. Isso inclui em particular o uso de drogas (intravenoso) e o contato sexual desprotegido.
Migração de áreas de alto risco: As pessoas que vêm de regiões com alta prevalência de hepatite-D têm um risco aumentado.

Hepatite E.

gravidez: Especialmente em áreas endêmicas, a infecção pela hepatite E durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, está associada a um maior risco de cursos graves.
Consumo de carne de porco crua ou inadequadamente cozida ou carne selvagem: A hepatite E pode ser transferida comendo animais infectados com carne, especialmente em regiões onde o vírus é generalizado nas populações de animais.

Série de imagens, fatores de risco de hepatite, álcool, água contaminada, sexo desprotegido, drogas e medicamentos

Como a hepatite é diagnosticada?

Anamnese

O diagnóstico de hepatite é um processo complexo que inclui vários métodos de exame para identificar o tipo exato de hepatite, para determinar a gravidade da doença e desenvolver estratégias de tratamento adequadas. O processo de diagnóstico geralmente começa com um histórico médico completo, no qual são solicitados fatores de risco, como viagens anteriores, contatos sexuais, uso de drogas e intervenções médicas anteriores. Isto é seguido por exames de laboratório específicos que desempenham um papel central no diagnóstico de hepatite.

Testes sorológicos

Estes são frequentemente o primeiro passo no exame de sangue usando um Butterflys. Esses testes estão procurando anticorpos ou antígenos que indicam infecção por vírus da hepatite. Por exemplo, se houver suspeita de hepatite A, é realizada a detecção de anticorpos anti-HAV-IGM que indicam infecção aguda. Na hepatite B, vários marcadores sorológicos são examinados, incluindo o antígeno superficial da hepatite-B (HBSAG), que indica infecção aguda ou crônica, bem como anti-HBs que indicam imunidade após infecção ou vacinação. Para a hepatite C, um teste de anticorpos (anti-HCV) é geralmente realizado primeiro. Se isso for positivo, segue-se um teste de RNA do HCV para confirmar uma infecção ativa e determinar a carga do vírus.

Testes biológicos moleculares

Em particular, a reação em cadeia da polimerase (PCR) é crucial para demonstrar o material genético dos vírus e quantificar a carga do vírus. Esses testes são particularmente importantes ao diagnosticar e monitorar a hepatite B e C, pois ajudam a determinar a replicação ativa do vírus e a monitorar a resposta à terapia antiviral.

Procedimentos de imagem

Além dos testes de laboratório, os procedimentos de imagem desempenham um papel importante na avaliação da saúde do fígado. Um ultrassom do fígado é um método não invasivo para reconhecer alterações na estrutura do fígado, como aumento ou sinais de cirrose. A elastografia (por exemplo, fibroscana) mede a elasticidade do fígado e ajuda a determinar a extensão das cicatrizes. Uma biópsia hepática pode ser realizada em certos casos, especialmente no caso de achados pouco claros ou para a avaliação exata da gravidade dos danos no fígado. Uma pequena amostra de tecido é retirada de ser examinada sob o microscópio para determinar com precisão o grau de inflamação e fibrose.

Controle do curso

Após o diagnóstico inicial, o controle regular de progresso é crucial. Isso inclui exames de sangue repetidos para monitorar os valores da enzima hepática, os níveis de bilirrubina e a carga viral para avaliar o curso da doença e a resposta à terapia. Exames repetidos de imagem, como ultrassom ou elastografia, podem ser necessários para monitorar continuamente a saúde do fígado e reagir cedo às complicações.

Dois tubos sanguíneos podem ser vistos na imagem

Que complicações são possíveis através da hepatite?

A hepatite, especialmente em suas formas crônicas, pode ter sérias conseqüências e complicações para a saúde. Isso afeta principalmente o fígado, mas também pode afetar outros sistemas orgânicos. As consequências e complicações mais importantes da hepatite estão listadas abaixo:

complicação	Descrição
Cirrose	Uma doença progressiva na qual o tecido hepático saudável é substituído pelo tecido cicatricial, que afeta a função hepática. Freqüentemente causado por hepatite B, C e D. crônicas
Câncer de fígado (HCC)	Carcinoma hepatocelular, uma forma de câncer de fígado que geralmente ocorre em conexão com a hepatite B e C. Risco aumentado devido à inflamação crônica e cirrose.
Insuficiência hepática	Um estado em que o fígado não pode mais cumprir suas funções. Pode ser agudo ou crônico.
Encefalopatia hepática	Um distúrbio neurológico causado pela incapacidade do fígado, substâncias tóxicas como amônia. Os sintomas variam de sonolência a um estado comatural.
Hipertensão portal	O aumento da pressão arterial na veia porta, geralmente como resultado da cirrose do fígado, pode levar a varizes (varizes) no esôfago e no estômago são ameaçadores da vida.
Ascites	Acumulação de fluidos no abdômen, que é frequentemente associado à cirrose hepática e hipertensão portal. Pode levar a infecções e dificuldades respiratórias.
Síndrome hepatória	Uma complicação grave na qual a função renal é severamente restrita, geralmente como resultado da doença hepática avançada. Requer tratamento médico imediato.
Coagulopatia	Um distúrbio da coagulação do sangue devido à produção reduzida de fatores de coagulação no fígado danificado. Maior risco de sangramento.
Maior suscetibilidade a infecções	Maior risco de infecções bacterianas devido à função imunológica enfraquecida, especialmente na cirrose do fígado (por exemplo, peritonite bacteriana espontânea).
Osteoporose	Perda óssea que pode ser causada por doenças hepáticas crônicas, como hepatite. Risco aumentado de ossos quebrados.
Depressão e ansiedade	Estresse mental causado por doenças hepáticas crônicas que podem levar à depressão e ansiedade.
Glomerulonefrite	Uma doença inflamatória dos rins, que pode ocorrer particularmente na hepatite B e C. Leva à função renal prejudicada e à perda de proteínas na urina.

A hepatite, especialmente em suas formas crônicas, pode causar uma variedade de complicações graves que afetam o fígado e outros sistemas orgânicos. O diagnóstico e tratamento oportunos da hepatite são cruciais para reduzir o risco de tais complicações. Monitoramento regular, medidas preventivas e intervenção precoce podem ajudar a retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida dos afetados.

Duas fotos alinhadas, uma mulher com uma calçada no braço, na outra foto, há uma seringa e um pacote de vacinação

Como você pode impedir a hepatite?

A prevenção da hepatite é crucial para impedir a propagação dessa doença hepática potencialmente grave e proteger a saúde da população. As medidas de prevenção variam dependendo do tipo de vírus da hepatite e incluem vacinas, medidas de higiene, educação e comportamentos seguros. As estratégias de prevenção mais importantes para a hepatite estão listadas abaixo:

Vacinação

Hepatite a: A vacinação contra a hepatite A está disponível e é particularmente recomendada para viajantes para países com alta prevalência, pessoas com doenças hepáticas crônicas e pessoas em profissões com alto risco de exposição. A vacinação consiste em duas doses administradas a uma distância de 6 a 12 meses e oferecem proteção a longo prazo.
Hepatite B.: A vacinação contra a hepatite B é uma das medidas de prevenção mais eficaz e é rotineiramente recomendada para todos os bebês, bem como para pessoas com alto risco, incluindo funcionários médicos, uso de drogas e pessoas com parceiros sexuais com frequência. A vacinação geralmente é realizada em três doses durante um período de seis meses e oferece proteção a longo prazo.
Hepatite C, D e E: Atualmente, não há vacinas contra a hepatite C e D. A prevenção, portanto, se concentra nas mudanças comportamentais e na minimização dos riscos de transmissão. Uma vacina contra a hepatite E está disponível em alguns países para certos grupos de risco, como mulheres grávidas em áreas de alto risco.

Práticas de injeção e transfusão seguras

Evitar as agulhas usadas em conjunto: Como a hepatite B, C e D podem ser transmitidos pelo sangue, é crucial evitar o uso comum de agulhas e seringas. Isso se aplica em particular a usuários intravenosos de drogas, mas também em instalações médicas.
Transfusões de sangue seguro: Em países com altos padrões, os produtos sanguíneos são rotineiramente testados em vírus da hepatite. No entanto, é importante garantir que as transfusões de sangue sejam realizadas apenas em instalações médicas qualificadas, a fim de minimizar o risco de transmissão.

Proteção em contato sexual

Uso de preservativos: Como a hepatite B pode ser transmitida através de atividades sexuais, o uso de preservativos reduz o risco de infecção. Isso é particularmente importante para pessoas com mudança de parceiros sexuais ou em regiões com alta prevalência de hepatite-B.

Medidas de higiene

Alimentos higiênicos e manuseio de água: Para evitar a hepatite A e E, os viajantes só devem beber água cozida em áreas de alto risco ou água engarrafada, não consome alimentos crus ou não cozidos e preste atenção à higiene ao preparar pratos.

Lave as mãos: Lavagem regular das mãos, especialmente após o banheiro e antes de comer, é uma medida simples, mas eficaz, para evitar a transmissão da hepatite A e E. Desinfecção manual Pathemar pode ser morto especificamente e, portanto, restringir ainda mais os caminhos de transmissão.

Iluminação e mudança comportamental

Programas educacionais: As iniciativas de investigação em escolas, comunidades e centros de saúde podem aumentar a conscientização dos riscos da hepatite e a importância das medidas de prevenção. Isso inclui informações sobre práticas sexuais seguras, os perigos do abuso de drogas e a importância das vacinas.
Redução do abuso de drogas: Programas para reduzir o abuso de drogas, em particular o uso de drogas intravenosas, pode ajudar a reduzir a propagação da hepatite B, C e D. Isso pode ser alcançado por esclarecimentos, suporte para retirada e acesso a agulhas e injeções limpas.

Testes regulares e exames preventivos

Triagem de grupos de risco: Pessoas em grupos de risco, como usuários de drogas, funcionários médicos, mulheres grávidas e pessoas com vários parceiros sexuais, devem ser testadas regularmente quanto à hepatite para permitir diagnóstico e tratamento precoces.
Detecção precoce: Exames preventivos regulares e testes iniciais podem ajudar a reconhecer infecções por hepatite em um estágio inicial e impedir a propagação da doença.

A prevenção da hepatite é uma abordagem de camadas múltiplas que inclui vacinas, comportamento seguro, medidas de higiene e educação. Ao combinar essas estratégias, o risco de infecção por hepatite pode ser significativamente reduzido. A conformidade com essas medidas de prevenção é particularmente importante em regiões com alta prevalência de hepatite e para pessoas expostas ao aumento do risco de infecção.

Imagem de duas partes para consultar um médico em uma bata branca e pode ser visto um decote de uma tábua de fixação com documentos

Quem são os contatos e pontos de contato certos?

Se uma pessoa com hepatite for diagnosticada ou suspeita de ser infectada, é importante entrar em contato com pontos de contato especializados, especialistas e centros para obter o melhor atendimento e tratamento possíveis. Aqui estão os pontos de contato mais importantes para pessoas com hepatite na Alemanha:

Médico de família ou clínico geral

Primeiro ponto de contato: O médico da família é geralmente o primeiro ponto de contato se houver suspeita de hepatite. Ele pode realizar um primeiro exame, organizar exames de sangue e emitir uma transferência para um especialista, se necessário.

Tratamento e monitoramento: Para casos leves ou não complicados, o médico da família pode assumir o controle e o monitoramento regular.

Especialistas em gastroenterologia e hepatologia

Especialistas para doenças hepáticas: Gastroenterologistas e hepatologistas são especializados em doenças do sistema digestivo e do fígado. Eles realizam diagnósticos detalhados, monitoram o curso da doença e introduzem tratamentos especializados.

Cuidados a longo prazo: Os pacientes com hepatite crônica são frequentemente cuidados por um gastroenterologista ou hepatologista a longo prazo para monitorar a progressão da doença e evitar complicações.

Centros de fígado e clínicas especializadas

Cuidados especializados: Nas grandes cidades, existem centros hepáticos especializados e clínicas que se concentram no diagnóstico e tratamento de doenças hepáticas, incluindo hepatite. Esses centros oferecem os mais recentes procedimentos de diagnóstico e opções de terapia.

Equipes multidisciplinares: Os centros hepáticos geralmente trabalham com uma equipe de especialistas, incluindo hepatologistas, cirurgiões, oncologistas e especialistas em nutrição para garantir cuidados abrangentes.

Grupos de auto -help e organizações de pacientes

Deutsche Leberhilfe E.V.: Uma das organizações mais importantes de auto -help na Alemanha que oferece informações, apoio e rede para pessoas com doenças hepáticas, incluindo hepatite. Eles organizam reuniões regulares, eventos de informação e oferecem conselhos por telefone.

Fóruns da Internet e comunidades online: Existem várias plataformas on -line nas quais os afetados podem trocar idéias e se apoiar. Esses fóruns oferecem uma maneira de compartilhar experiências e obter apoio emocional.

Autor de saúde

Conselhos e educação: Os escritórios de saúde oferecem programas de informação, informações sobre opções de prevenção e vacinação. Você também pode ajudá -lo a encontrar especialistas ou clínicas especializadas.

Vacinas e medidas de prevenção: Muitos escritórios de saúde oferecem vacinas gratuitas ou baratas contra a hepatite A e B, especialmente para pessoas em grupos de risco.

Organizações de Saúde Pública

Organização Mundial da Saúde (OMS): A OMS oferece informações abrangentes e diretrizes globais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hepatite. Ele apoia campanhas em todo o mundo para reduzir as mortes relacionadas à hepatite.

Instituto Robert Koch (RKI): Na Alemanha, o RKI fornece importantes dados e informações epidemiológicas sobre hepatite. Oferece diretrizes para o tratamento de infecções por hepatite e promove medidas de prevenção.

Hospitais e salas de emergência

Cuidado agudo: Em emergências, especialmente com sintomas graves, como icterícia, forte fadiga ou complicações agudas, os afetados devem ir a um hospital ou em uma sala de emergência imediatamente para receber cuidados médicos rápidos.

Tratamento hospitalar: No caso de cursos graves ou complicações, como cirrose hepática ou câncer de fígado, pode ser necessária uma admissão estacionária a um hospital.

Existem inúmeros pontos de contato na Alemanha que oferecem às pessoas com apoio abrangente. Desde o primeiro diagnóstico até o tratamento especializado e o apoio social e emocional, várias instituições e especialistas estão disponíveis para ajudar as pessoas afetadas a lidar com a doença e melhorar sua qualidade de vida. É importante tomar ajuda médica em um estágio inicial e entrar em contato com os especialistas e organizações certos, se necessário.

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